7c Art. 437, 426 segg., 433 seg. CC; 20 cpv. 2 LASP

Pubblicazione: 
Estratto da Rivista ticinese di diritto I-2017 (III. Diritto di famiglia)

Ricovero a scopo d’assistenza – piano terapeutico – cure in assenza di consenso durante il ricovero e cure ambulatoriali coattive successive al ricovero

Durante il ricovero a scopo d’assistenza il medico curante allestisce per scritto un piano terapeutico in collaborazione con l’interessato e se del caso con la persona di fiducia, informando questi ultimi su tutte le circostanze essenziali riguardo ai provvedimenti medici prospettati. Un trattamento in assenza di consenso può essere ordinato dal medico caposervizio, secondo le forme e alle condizioni previste dall’art. 434 CC.       
Le cure ambulatoriali coattive successive al ricovero sono regolate dal diritto cantonale (art. 437 CC), nel nostro Cantone dall’art. 20 cpv. 2 LASP.                                                                                                                                                      
Nel caso specifico la decisione della Commissione giuridica LASP è stata annullata, con l’invito alla medesima Commissione di imporre ai medici curanti il rispetto delle formalità previste dalle normative federali per il trattamento medico in assenza di consenso in regime di ricovero a scopo d’assistenza e la sua modifica per l’assistenza e le cure successive al ricovero.

CDP 20.6.2016 N. 9.2016.94

Ricovero a scopo d’assistenza – piano terapeutico – cure in assenza di consenso durante il ricovero e cure ambulatoriali coattive successive al ricovero

Durante il ricovero a scopo d’assistenza il medico curante allestisce per scritto un piano terapeutico in collaborazione con l’interessato e se del caso con la persona di fiducia, informando questi ultimi su tutte le circostanze essenziali riguardo ai provvedimenti medici prospettati. Un trattamento in assenza di consenso può essere ordinato dal medico caposervizio, secondo le forme e alle condizioni previste dall’art. 434 CC.       
Le cure ambulatoriali coattive successive al ricovero sono regolate dal diritto cantonale (art. 437 CC), nel nostro Cantone dall’art. 20 cpv. 2 LASP.                                                                                                                                                      
Nel caso specifico la decisione della Commissione giuridica LASP è stata annullata, con l’invito alla medesima Commissione di imporre ai medici curanti il rispetto delle formalità previste dalle normative federali per il trattamento medico in assenza di consenso in regime di ricovero a scopo d’assistenza e la sua modifica per l’assistenza e le cure successive al ricovero.

CDP 20.6.2016 N. 9.2016.94

A.  X. è nato in … il xxx 1982 ed è stato adottato da una famiglia originaria della … insieme a una sorellastra, anch’essa di origine … . Ha concluso le scuole dell’obbligo e frequentato due anni di corsi presso il Centro scolastico … . Presenta una lunga anamnesi psichiatrica con 19 ricoveri in … tra il 2001 e il 2016 ed è a beneficio di una rendita AI. Con decisione 14 dicembre 2016 del­l’allora Autorità di vigilanza sulle tutele, a suo favore è stata pronunciata l’inter­dizione conformemente all’art. 369 vCC. Ora è quindi a beneficio di una curatela generale.

B.  X. è stato ricoverato in forma coatta presso la Clinica il 7 aprile 2016. Egli si è opposto al ricovero ma ha poi ritirato il ricorso.

C.  Il 4 maggio 2016 X. è insorto innanzi alla Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica (in seguito, Commissione giuridica LASP), contestando la somministrazione della terapia di depôt di Xeplion.

D.  In occasione dell’udienza conciliativa preliminare svoltasi l’11 maggio 2016 davanti alla Commissione giuridica LASP, X. ha confermato di rifiutare il trattamento farmacologico imposto dalla …, non ritenendolo adeguato alla sua patologia e comportando, a suo dire, eccessivi effetti collaterali.       
L’interessato è stato pertanto sottoposto all’esame peritale del dr. med. M., psichiatra e psicoterapeuta FMH, che ha reso il suo referto il 16 maggio seguente ed ha proposto di accogliere parzialmente il reclamo poiché a suo parere il paliperidone, necessario per il paziente, potrà essere somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo. 
Alla luce delle risultanze di questa indagine, con decisione del 18 maggio 2016, la Commissione giuridica LASP ha pronunciato il parziale accoglimento del gravame, ordinando che « il trattamento ambulatoriale coatto» sia esteso «al paliperidone che potrà essere somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo, assieme al valproato».

E.  Con scritto del 24/31 maggio 2016 X. è insorto dinnanzi alla Camera di protezione contro tale sentenza, sostenendo «io X. faccio ricorso contro l’assun­zione di Invega».

F.  Sentito da questo Giudice in occasione dell’udienza tenutasi il 6 giugno seguente presso la Clinica, il reclamante ha ribadito di opporsi all’assunzione di Invega (paliperidone), anche se somministrato per via orale.

G.  Con scritto dell’8 giugno 2016 il Presidente della Commissione giuridica LASP, a nome della Commissione, ha annunciato di rimettersi al giudizio di questa Camera, confermando le motivazioni della decisione 18 maggio 2016. La Clinica ha presentato uno scritto del medesimo tenore il 9 giugno 2016, comunicando di non avere ulteriori osservazioni e concordando con quanto pronunciato dal perito dr. med. M.

H.  In data 10 giugno 2016, questo Giudice ha assegnato un termine alla Clinica, scadente il 13 giugno 2016, per fornire alcuni documenti non ancora agli atti. Con scritto 13 giugno 2016 la Clinica ha trasmesso la documentazione richiesta, per quanto esistente, fornendo alcune precisazioni di cui meglio si dirà in seguito.

Considerato in diritto:

1.  Ai sensi dell’art. 48 lett. f n. 8 LOG la Camera di protezione giudica, nella composizione di un giudice unico, i reclami contro le decisioni della Commissione giuridica istituita dalla Legge sull’assistenza sociopsichiatrica (LASP) del 2 febbraio 1999 secondo l’art. 439 cpv. 1 CC. In virtù del principio della lex posterior, la competenza ricorsuale contro le decisioni della Commissione giuridica LASP va dunque determinata sulla base di tale norma, introdotta dal Parlamento cantonale con effetto dal 1° gennaio 2013, nonostante la mancata abrogazione dell’art. 50 cpv. 3 LASP che prevede ancora la competenza del Tribunale cantonale amministrativo.

Riguardo alla procedura applicabile, per quanto non già regolato dalle norme federali (in particolare, dall’art. 450e CC) occorre riferirsi alle disposizioni della LASP, benché allo stadio attuale esse non siano ancora state adattate all’assetto giuridico e istituzionale attuale e, in via sussidiaria, alla legge sulla promozione della salute e il coordinamento sanitario, come pure alla legge di procedura per le cause amministrative (LPAmm).

2.  La Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica, con decisione 18 maggio 2016 ha pronunciato il parziale accoglimento del ricorso di X. contro la somministrazione di Xeplion (paliperidone), stabilendo che «il trattamento ambulatoriale coatto viene esteso al paliperidone che potrà essere somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo, assieme al valproato».

Nella suddetta decisione, la Commissione giuridica LASP ha ritenuto che «l’im­posizione di un trattamento farmacologico coatto deve essere ritenuta indispensabile per far fronte all’affezione di cui soffre il paziente, alla sua ridotta critica della malattia (ridotta capacità di discernimento riguardo la necessità del trattamento) e per evitare pericoli almeno per sé stesso, quand’anche di ulteriori ricoveri stazionari» (decisione impugnata, consid. 6). In questo senso, la Commissione giuridica LASP ha concluso di accogliere parzialmente il ricorso, contenendo, a suo dire, «entro i termini minimi» la limitazione della libertà personale del ricorrente, ordinando la terapia farmacologica invece che per depôt per bocca, quotidianamente, sotto controllo.
Nella decisione impugnata si rileva che «secondo le indicazioni contenute nel rapporto 1° aprile 2016 stilato dal medico curante della …: ‹il ricorrente … è stato ricoverato coattivamente presso la nostra struttura per uno scompenso psicotico acuto in una nota sindrome affettiva bipolare, condizione che aumenta la pericolosità per sé stesso e terzi e che necessita di un adeguato trattamento farmacologico. Tale trattamento deve essere regolarmente assunto dal paziente; peraltro era stato programmato un trattamento ambulatoriale coatto riguardante la terapia stabilizzante l’umore, ma il paziente ha dimostrato scarsa aderenza. Riteniamo pertanto necessario l’associazione a tale terapia stabilizzante, di una terapia neurolettica long-acting. Nell’attualità lo stato psicopatologico e la completa assenza critica di malattia, non permettono al paziente un corretto discernimento sull’utilità dei presidi farmacologici, terapeutici per il proprio stato clinico e che non vi è un altro provvedimento adeguato che sia meno incisivo› » (cfr. decisione impugnata pag. 1).     
Va precisato che risulta dagli atti che il ricovero in forma coatta è avvenuto il 7 aprile 2016. Il rapporto sopra citato – che si vorrebbe datato 1° aprile 2016 – è in vero del 10 maggio 2016 e costitutivo delle osservazioni presentate dalla Clinica al ricorso introdotto da X. alla Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica (cfr. doc. III inc. PS. 2016.77 della Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica).

Il dr. med. M., incaricato della perizia da parte della Commissione giuridica LASP, ha precisato nel suo rapporto del 16 maggio 2016 (doc. V inc. PS.2016.77 della Commissione giuridica in materia di assistenza sociopsichiatrica) che «la presenza così marcata degli aspetti deliranti pare alla base della decisione di voler introdurre nel TAC (trattamento ambulatoriale coatto, ndr) anche il neurolettico in forma di depôt oggetto del ricorso. Un altro punto importante è la cattiva compliance farmacologica, nella maggior parte dei ricoveri viene descritto come fattore precipitante, l’interruzione della terapia farmacologica, che ha sempre portato in poco tempo ad una riattivazione della sintomatologia maniacale e delirante. Questa causalità viene riportata in almeno 6 dei ricoveri in … . A complicare la situazione vi è inoltre il fatto che il paziente a più riprese è stato osservato mentre si autoinduceva il vomito, al fine di espellere i farmaci assunti per os. Sembra chiara una sorta di coazione a ripetere che induce il paziente a sospendere le cure, questo unitamente al consumo di THC lo porta ad uno scompenso che lo conduce rapidamente in clinica. A sostegno di questa tesi vi è il fatto che dopo aver avuto un TAC riferito al Valproato, con somministrazione quotidiana al SPS di …, egli è riuscito a mantenersi stabile per un tempo lungo (dall’aprile 2014 al marzo 2016) e che anche quest’anno gli scompensi sono avvenuti dopo che ha sospeso il farmaco».(…) Dopo aver spiegato le terapie proposte, il dr. med. M. conclude che «in questo contesto pare possibile immaginare una somministrazione per os controllata di entrambi i farmaci (Orfiril e Paliperidone), riuscendo cosi a conciliare le esigenze di una cura adeguata e proporzionata, al desiderio del paziente di non doversi sottoporre a iniezioni che lui trova degradanti e non dignitose». Il perito conclude quindi che «è necessario estendere il TAC al paliperidone che però potrà essere somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo, insieme al valproato». Di conseguenza, come già precedentemente indicato, con la decisione impugnata, la Commissione giuridica LASP ha pronunciato il parziale accoglimento del ricorso di X. modificando il «trattamento ambulatoriale coatto», estendendolo al paliperidone somministrato per bocca (invece che sotto forma di depôt). 
X. non ha motivato il proprio ricorso. Tuttavia, egli, durante l’udienza del 6 giugno 2016 ha chiarito di non accettare nemmeno la somministrazione orale del farmaco a causa degli effetti collaterali che essa comporta («lo rende intontito, poco presente, non reattivo»). Egli ha precisato che la somministrazione «va contro il suo stato psicologico, morale, etico e personale». Il ricorrente ritiene inoltre di «essere riuscito a far fronte alla situazione semplicemente mediante l’assunzione di Orfiril», che non contesta.

3.  Ai sensi dell’art. 426 CC, una persona che soffre di una turba psichica o di una disabilità mentale o versa in un grave stato di abbandono può essere ricoverata in un istituto idoneo se le cure o l’assistenza necessarie non possono esserle prestate altrimenti (cpv. 1). L’onere che sopportano i congiunti e i terzi e la loro protezione devono essere considerati (cpv. 2). L’interessato è dimesso non appena le condizioni per il ricovero non siano più adempiute (cpv. 3). L’inte­res­sato o una persona a lui vicina può chiedere la dimissione in ogni tempo; la decisione su questa richiesta è presa senza indugio (cpv. 4).      
Per ricovero a scopo di assistenza si intende, da una parte, la decisione con cui un’autorità, per uno dei motivi previsti dalla legge, ricovera o trattiene una persona in un istituto appropriato affinché gli venga fornito l’aiuto che esige il suo stato e, d’altra parte, lo statuto creato da questa decisione (cfr. Steinauer/ Fountoulakis, Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, 2014, pag. 591, n. 1351). Il ricovero a scopo di assistenza è disciplinato per l’essenziale dal capo terzo del titolo undicesimo del CC, ovvero dagli artt. 426 a 439 CC e può essere deciso solo se sono adempiuti i requisiti delle normative citate. Occorre quindi che la persona interessata si trovi in uno stato che provochi la necessità di un aiuto o di un trattamento particolare. In principio, la decisione spetta all’Autorità di protezione (art. 428 CC), i Cantoni hanno tuttavia la facoltà di designare i medici che dispongono del diritto di ordinare un ricovero di durata determinata (art. 429 CC).           
La direzione medica dell’istituto ha la competenza per ordinare, in casi particolari, la permanenza coatta di persone ricoverate volontariamente (art. 427 CC) (cfr. Steinauer/Fountoulakis , op. cit., pag. 593, n. 1357).

Ai sensi dell’art. 429 CC: «i Cantoni possono designare medici abilitati a ordinare, in aggiunta dell’autorità di protezione degli adulti, un ricovero per una durata stabilita dal diritto cantonale. Questa durata non può eccedere le sei settimane. Il ricovero ordinato dal medico termina al più tardi alla scadenza della durata stabilita, sempre che non sussista una decisione di ricovero esecutiva dell’autorità di protezione».           
Nel nostro Cantone, la LASP – a cui rinvia l’art. 48 lett. f n. 8 LOG, quantomeno per le competenze decisionali di questo giudice – prevede, al suo art. 20, che il «collocamento coattivo ordinario» avvenga «per decisione: a) dell’autorità competente secondo la legislazione federale e cantonale per i detenuti e i prevenuti; b) della Delegazione tutoria del Comune di domicilio per le persone previste dall’art. 397a CC o dal direttore del settore del luogo di domicilio in caso di malattia psichica; c) dell’autorità prevista dal diritto federale per i minorenni (artt. 310, 315, 315a, 405a cpv. 1 CC) (ndr. trattasi in vero di norme del Codice civile abrogate il 1° gennaio 2013).        
Sempre la LASP regolamenta all’art. 22 il «collocamento coattivo urgente» giusta gli artt. 20 lett. b) e c)» stabilendo la competenza oltre che delle «Autorità ivi designate, anche della Delegazione tutoria del luogo di residenza della persona» oppure «di un medico abilitato all’esercizio in Svizzera».           
Le norme sopra citate non sono palesemente aggiornate al diritto federale ora vigente (dal concetto di «ricovero coatto» si è tra l’altro passati a quello di «ricovero a scopo d’assistenza») e all’attuale organizzazione delle Autorità di protezione (basti pensare che le Delegazioni tutorie non esistono più in Ticino dal 1° gennaio 2002, essendo in tale data state sostituite nelle competenze dalle Commissioni tutorie regionali, alle quali, dal 1° gennaio 2013, sono subentrate le Autorità regionali di protezione).

È necessario qui ricordare che per il diritto federale ora in vigore (art. 429 CC), quando il ricovero a scopo di assistenza è avvenuto per decisione di un medico abilitato, allo scadere del termine previsto dal diritto cantonale (ma al più tardi dopo sei settimane), il ricovero prende automaticamente fine, a meno che l’au­torità di protezione non l’abbia prolungato con una decisione ai sensi dell’art. 429 cpv. 2 CC (cfr. Meier/Lukic, Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, 2011, pag. 313, n. 687). L’obsoleto ordinamento cantonale ora in vigore non prevede termini più brevi di durata del ricovero ordinato in Ticino da un medico, per cui al più tardi dopo sei settimane esso prende fine in caso di mancato prolungo ordinato dall’autorità di protezione.

3.1.  Nel caso in esame, il ricovero a scopo di assistenza di X. è stato deciso il 7 aprile 2016 dal medico dell’Organizzazione sociopsichiatrica cantonale (cfr. «certificato medico per la richieste di ricovero coatto urgente», trasmesso dal ricorrente in allegato al ricorso, dal quale non si riesce a desumere il nome del medico che ha eseguito il ricovero, ciò in contrasto con quanto impone l’art. 430 cpv. 2 n. 2 CC; detto «certificato», ancora basato sulle norme della LASP, non appare più adeguato alle esigenze procedurali imposte al medico dall’art. 430 CC per la formalizzazione della decisione di ricovero a scopo di assistenza).  
A tale provvedimento non ha fatto seguito nessuna decisione dell’Autorità di protezione. A richiesta di questo Giudice del 10 giugno 2016 di trasmettere «la documentazione che giustifichi l’attuale ricovero, ritenuto che risulta che il ricovero a scopo di assistenza (…) supera le sei settimane stabilite dall’art. 429 CC», in data 13 giugno 2016 la Clinica ha risposto che «allo scadere delle sei settimane dettate dalla modalità del ricovero in regime coatto il signor X. concorda/accetta di restare in Clinica in modalità volontaria». Dagli atti trasmessi a questo giudice non risulta tuttavia alcuna conferma scritta di X. di un simile accordo/accettazione.

3.2.  Per quanto interessa ai fini della presente decisione – e di quanto si dirà in seguito – può comunque essere dato per acquisito che il ricovero a scopo di assistenza essendo avvenuto giovedì 7 aprile 2016, la sua scadenza è avvenuta sei settimane dopo, ossia giovedì 19 maggio 2016.  
Restano comunque evidenti zone d’ombra sulle modalità nelle quali è proseguito il ricovero presso la … dopo la scadenza del ricovero a scopo di assistenza. Per quanto riferito a questo giudice in sede di udienza il 6 giugno 2016, sembra che il ricorrente fosse a quel momento «parcheggiato» presso la … – non disponendo di un appartamento all’esterno – ma con grande libertà di movimento all’esterno, tant’è che all’inizio dell’audizione l’interessato ha riferito al giudice di essersi appena fatto «un cannone» per togliere l’ansia nell’immi­nen­za dell’udienza.        
La Commissione giuridica LASP – cui compete di espletare l’attività di vigilanza a norma dell’art. 14 cpv. 1 LASP – viene comunque invitata ad esaminare la regolarità di un ricovero presso la …, senza un consenso/accettazione scritti di ricovero volontario al termine del ricovero a scopo d’assistenza.

4.  La decisione impugnata fa riferimento alle norme di legge relative al trattamento in assenza di consenso (art. 434 CC), ma per finire pronunciando il parziale accoglimento del ricorso del 4 maggio 2016 di X. dispone l’estensione del «trattamento ambulatoriale coatto» al paliperidone somministrato per bocca (e non in forma di depôt). Il trattamento in assenza di consenso e il trattamento ambulatoriale coatto vanno tuttavia distinti e qualificati a norma dell’attuale ordinamento giuridico federale.

4.1.  Secondo l’art. 433 CC, se una persona è ricoverata in un istituto per il trattamento di una turba psichica, il medico curante allestisce per scritto un piano terapeutico in collaborazione con lei e se del caso con la persona di fiducia (cpv. 1); il medico informa l’interessato e la persona di fiducia su tutte le circostanze essenziali riguardo ai provvedimenti medici prospettati, in particolare sui motivi, l’obiettivo, il genere, le modalità, i rischi e gli effetti secondari dei provvedimenti, sulle conseguenze di un mancato trattamento nonché su eventuali trattamenti alternativi (cpv. 2); il piano terapeutico è sottoposto per consenso al­l’interessato e se è incapace di discernimento vanno considerate le sue eventuali direttive di paziente (cpv. 3); il piano terapeutico è adeguato in funzione degli sviluppi della situazione (cpv. 4). 
Ai sensi dell’art. 434 CC un trattamento in assenza di consenso può essere ordinato a precise condizioni: la persona interessata non deve avervi acconsentito e dev’essere previsto nel piano terapeutico (art. 433 CC). L’intervento terapeutico può avere per scopo solo di trattare le turbe psichiche all’origine del ricovero (cfr. Leuba/Stettler/Büchler/Häfeli, Protection de l’adulte, Berna, 2013, pag. 750, n. 9). L’art. 434 pone poi tre condizioni cumulative: un pericolo grave per la vita o per l’integrità fisica dell’interessato o di terzi, l’assenza di capacità di discernimento e il rispetto del principio di proporzionalità (cfr. Leuba/ Stettler/Büchler/Häfeli, op. cit., pag. 751, n. 10-28).    
Formalmente, l’art. 434 cpv. 2 CC, esige che il trattamento in assenza di consenso sia ordinato dal medico capo del servizio e che sia oggetto di una decisione scritta, notificata alla persona interessata e alla persona di fiducia con l’indicazione dei mezzi di impugnazione.          
Il trattamento in assenza di consenso può essere deciso solo nel contesto di un ricovero a scopo di assistenza ordinato specialmente a tale scopo (cfr. Meier/Lukic , op. cit., pag. 22, n. 46; Steinauer/Fountoulakis , op. cit., pag. 608, n. 1387), indipendentemente dal fatto che lo stesso sia stato ordinato d’autorità (art. 426 ss CC), dall’istituto ove l’interessato è stato ricoverato (art. 427 CC) o dal medico abilitato a ordinare simile misura (art. 429 CC).

Il trattamento in assenza di consenso deve essere ordinato dal medico capo del servizio. Non può essere ordinato dal medico che ha allestito il piano terapeutico, ossia dal medico curante (behandelnde Arzt). Con questa regolamentazione un trattamento in assenza di consenso potrà aver luogo solo dopo che due medici specialisti ne abbiano stabilita la necessità (cfr. BSK, Erw. Schutz., Geiser/ Reusser, art. 434/435 N 33).            
La decisione deve contenere gli elementi essenziali. Deve indicare il paziente e la natura del trattamento (genau bezeichnen) ed essere motivata; nella stessa deve in particolare essere indicato il motivo per il quale si impone il trattamento e se le condizioni dell’art. 434 CC sono adempiute. Il medico caporeparto può anche rinviare al piano terapeutico nella misura in cui si esprime sulle condizioni di cui all’art. 434 CC. La decisione deve in ogni caso indicare la presa di posizione del paziente riguardo al trattamento terapeutico (cfr. BSK, Erw. Schutz., Geiser/Reusser, art. 434/435 N 38). La decisione deve infine essere datata, indicare espressamente le generalità del medico e la sua posizione gerarchica al­l’interno della struttura oltre che i rimedi di diritto (art. 434 cpv. 2 CC) (cfr. BSK, Erw. Schutz., Geiser/Reusser, art. 434/435 N 39).          
Premessa la sua corretta notifica all’interessato (la decisione deve essere comprensibile all’interessato; se questi fatica a comprendere il suo contenuto deve essergli tradotta; se l’interessato è incapace di discernimento riguardo alla necessità del trattamento (art. 434 cpv. 1 cifra 2 CC) e/o incapace di esercitare i diritti del paziente occorrerà nominargli un curatore o un rappresentante, la decisione è immediatamente esecutiva (art. 430 cpv. 3 CC è applicabile per analogia) sempre che a un eventuale reclamo non sia stato accordato l’effetto sospensivo (cfr. BSK, Erw. Schutz., Geiser/Reusser, art. 434/435 N 40).

4.2.  In virtù dell’art. 437 cpv. 1 CC: «i Cantoni disciplinano l’assistenza e le cure successive al ricovero». Il secondo capoverso stabilisce che «possono prevedere misure ambulatoriali».    
La possibilità di fare eseguire delle misure ambulatoriali, se necessario mediante coercizione, ha suscitato accesi dibattiti al Parlamento federale, senza sfociare in una posizione chiara (Erwachsenenschutz Komm, Rosch, art. 437 CC n. 4). Una deputata aveva proposto al Consiglio Nazionale l’imposizione del consenso della persona interessata dai trattamenti ambulatoriali coatti e il beneficio di una protezione almeno uguale a quella di cui dispone un trattamento ospedaliero coatto, perché si tratta di una grave lesione della personalità. Questa proposta è stata respinta segnatamente con l’argomento che un trattamento ambulatoriale costituisce una lesione minima della personalità e permette un’uscita più rapida dall’ospedale, riducendo il rischio di un nuovo collocamento (CommFam Protection de l’adulte, Guillod, art. 437 CC n. 14; BOCN 2008, pag. 1533 segg., citato da Schmid, Erwachsenenschutz, art. 437 CC n. 10).    
Gli autori della dottrina raccomandano comunque l’adozione da parte dei Cantoni di basi legali formali chiare e il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali, in particolare il diritto di essere sentito e il ricorso al giudice (CommFam Protection de l’adulte, Niveau, n. 45 pag. 67; Guillod, art. 437 CC n. 16; Erwachsenenschutz Komm, Rosch, art. 437 CC n. 4; Meier/Lukic, Introduction au nouveau droit de la protection de l’adulte, n. 730 pag. 336).

In Ticino tale trattamento è oggi oggetto di una regolamentazione minima, prevista dall’art. 20 cpv. 2 LASP (risalente alla fine degli anni novanta del secolo scorso, quindi anteriore alla riforma delle norme federali), che prevede che «il Direttore del settore o lo psichiatra curante, possono decidere un trattamento ambulatoriale coattivo se la situazione dell’utente, pur non giustificando un collocamento, richiede un intervento restrittivo della libertà personale».

4.3.  Nel caso che ci occupa, il trattamento a cui si era inizialmente opposto X. era con ogni evidenza un trattamento in assenza di consenso di cui all’art. 434 CC, essendo stato messo in atto dalla … in pendenza del ricovero a scopo si assistenza. Ciò può essere del resto desunto anche dalla motivazione della decisione impugnata là dove viene citato (consid. 6) che le misure: «(…). Devono rispettare il principio della proporzionalità, ossia fare in modo che il trattamento sia proporzionato alle cause del collocamento e sia conforme alle conoscenze mediche più recenti» (sottolineatura a cura di chi scrive). Inoltre, dal­l’ordinanza 4 maggio 2016 del Presidente della Commissione giuridica LASP, si evince che egli ha posto i quesiti alla Clinica rappresentando le condizioni legali previste dall’art. 434 CC. Pure dalla risposta 10 maggio 2016 della Clinica emerge chiaramente che il trattamento vuole essere imposto nell’ambito del ricovero a scopo di assistenza.          
La Commissione giuridica LASP nelle conclusioni e nel dispositivo della decisione impugnata equivoca tuttavia il «trattamento in assenza di consenso» ai sensi dell’art. 434 CC con il «trattamento ambulatoriale coatto» ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP. La decisione conclude in effetti disponendo che «il TAC venga esteso» (cfr. decisone impugnata consid. 7 pag. 4 in basso) e «il trattamento ambulatoriale coatto viene esteso …» (cfr. decisione impugnata dispositivo n. 1.1. pag. 5).    
Malgrado l’ambiguità nell’uso dei termini, la decisione 18 maggio 2016 – che per altro menziona l’art. 434 CC ma non l’art. 20 cpv. 2 LASP – non può che avere per oggetto un trattamento in assenza di consenso, essendo la contestazione dell’uso dei farmaci avvenuta nell’ambito di un ricovero a scopo di assistenza e non in una situazione che non giustifichi più un collocamento, come previsto dall’art. 20 LASP.

A richiesta 10 giugno 2016 di questo Giudice di «fornire la decisione mediante la quale è stato ordinato un trattamento ambulatoriale coattivo a carico di X. e la decisione con la quale nel suddetto trattamento è stato introdotto il paliperidone in forma di depôt», la Clinica ha trasmesso la decisione 9 settembre 2014 che ordina il piano terapeutico e la somministrazione di Orfiril long (intimata al reclamante presumibilmente in occasione di una precedente dimissione dalla Clinica), mentre ha risposto che «non esiste un TAC in cui è prevista la somministrazione di paliperidone depôt, piuttosto la Comm. giuridica LASP, dopo valutazione del dr. med. M., ha sentenziato (sentenza del 18.05.2016) che il signor X. dovrà sottoporsi a Trattamento ambulatoriale coattivo (TAC) con paliperidone (con possibilità di assunzione via orale) oltre alle misure già in essere tra cui l’assunzione di Orfiril long 2000 mg/die (vedi TAC del 09.09.2014)».

4.4.  Sia come sia, non essendo in presenza di una decisione di trattamento in assenza di consenso, notificata in forma scritta dal medico capo reparto a X. (cfr. art. 434 cpv. 1 e 2 CC), la Commissione giuridica LASP avrebbe dovuto accogliere il ricorso e invitare il medico a rispettare le forme prescritte dalla legge federale a tutela dei diritti del paziente in materia di provvedimenti medici in assenza di consenso.     
Ancor meno la Commissione giuridica LASP, cadendo la sua decisione il 18 maggio 2016 – ossia il giorno precedente alla fine del ricovero a scopo di assistenza – era legittimata a disporre una modifica del Trattamento ambulatoriale coattivo ordinato a X. il 9 settembre 2014 (estendendolo al paliperidone somministrato per bocca, quotidianamente, sotto controllo medico) o ordinarlo di sua sponte per il periodo successivo al ricovero. La legge non assegna infatti alla Commissione giuridica LASP la competenza di decidere essa stessa, quale prima istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti (o modifiche di tali trattamenti). Secondo l’art. 20 cpv. 2 LASP dette decisioni sono infatti riservate al Direttore del settore o allo psichiatra curante. Il ricorso alla Commissione giuridica LASP presuppone per legge l’esistenza di una decisione od omissione comportante la privazione o una limitazione della libertà dell’utente (art. 50 cpv. 2 LASP). Alla carenza di una risoluzione impugnabile da adottare nel contesto di un iter procedurale chiaramente prescritto dalla legge, la Commissione giuridica LASP non può supplire con una finzione (cfr. sentenza 24 marzo 2010 del Tribunale cantonale amministrativo, inc. n. 52.2010.90, pag. 5).

5.  Alla luce di quanto sopra, in accoglimento del ricorso di X. la decisione 18 maggio 2016 della Commissione giuridica LASP va di conseguenza annullata, con l’invito alla medesima Commissione di imporre ai medici curanti il rispetto delle formalità previste dalle norme federali per il trattamento medico in assenza di consenso in regime di ricovero a scopo di assistenza e di quelle previste dalle norme cantonali (LASP) per il trattamento ambulatoriale coattivo e la sua modifica per l’assistenza e le cure successive al ricovero. 
Non si prelevano spese e tasse di giustizia (art. 50 cpv. 2 LASP) e non si assegnano ripetibili.

6.  L’esame del gravame di X. ha evidenziato diversi vizi procedurali riconducibili, tra l’altro, al mancato adattamento delle norme cantonali all’assetto giuridico federale e – per quanto qui concerne – a una chiara distinzione tra le formalità da seguire per il trattamento in assenza di consenso nell’ambito del ricovero a scopo di assistenza e quelle (di competenza esclusivamente cantonale a norma dell’art. 437 CC) per le cure successive al ricovero.       
Alla crescita in giudicato la decisione sarà di conseguenza trasmessa, in forma anonimizzata, al Consiglio di Stato con l’invito a proporre le revisioni di legge che si impongono.