8c Art. 437 CC, 20 cpv. 2 LASP

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Estratto da Rivista ticinese di diritto I-2017 (III. Diritto di famiglia)

Cure ambulatoriali coattive successive al ricovero

Nel caso specifico la decisione della Commissione giuridica LASP è stata annullata in quanto non le è data la competenza di decidere essa stessa, quale prima istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti o modifiche di precedenti cure coattive per altro nel frattempo superate per una successiva decisione del medico.                                                                                                   
La decisione evidenzia la necessità di regolamentare in modo più ampio e chiaro, con norme di esclusiva competenza cantonale (art. 437 CC), le condizioni per il trattamento ambulatoriale coattivo successivo al ricovero a scopo d’assistenza, definendone, tra l’altro, la sua durata, l’esi­genza di confermarlo a scadenze regolari o modificarlo, ad esempio, a seguito di un nuovo ricovero che ne ha di fatto rivelato l’inefficacia, come pure le condizioni legali e formali che vanno rispettate a tutela del paziente.

CDP 15.12.2016 N. 9.2016.200

Cure ambulatoriali coattive successive al ricovero

Nel caso specifico la decisione della Commissione giuridica LASP è stata annullata in quanto non le è data la competenza di decidere essa stessa, quale prima istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti o modifiche di precedenti cure coattive per altro nel frattempo superate per una successiva decisione del medico.                                                                                                   
La decisione evidenzia la necessità di regolamentare in modo più ampio e chiaro, con norme di esclusiva competenza cantonale (art. 437 CC), le condizioni per il trattamento ambulatoriale coattivo successivo al ricovero a scopo d’assistenza, definendone, tra l’altro, la sua durata, l’esi­genza di confermarlo a scadenze regolari o modificarlo, ad esempio, a seguito di un nuovo ricovero che ne ha di fatto rivelato l’inefficacia, come pure le condizioni legali e formali che vanno rispettate a tutela del paziente.

CDP 15.12.2016 N. 9.2016.200

4.  Nel caso che ci occupa, come visto, a giustificare il trattamento ambulatoriale coattivo relativo alla somministrazione di Haldol depôt vi è una decisione della dr.ssa … datata 8 febbraio 2016 (decisione peraltro impugnata e confermata dalla Commissione giuridica LASP il 1° marzo 2016). Successivamente, la dr.ssa … ha modificato il trattamento, con ulteriore decisione formale del 6 settembre 2016, prevedendo una somministrazione del medesimo farmaco, Haldol, «x bocca». Tale decisione, nella misura in cui ha sostituito la decisione 8 febbraio 2016, risulta quindi essere l’unica formalmente in vigore al momento dello scritto con il quale X. ha contestato l’assunzione del farmaco per depôt. Nessuna nuova decisione formale di trattamento ambulatoriale coattivo ha fatto seguito al rapporto di dimissione della Clinica psichiatrica cantonale del 23 settembre 2016, che faceva riferimento a un trattamento per depôt di Haldol e al proseguimento delle cure tramite presa a carico territoriale presso l’SPS di …, segnatamente la dr.ssa … . 
Come già indicato precedentemente, la Commissione giuridica LASP, considerando che entrambe le decisioni non erano impugnabili (essendo cresciute in giudicato), ha ritenuto irricevibile in quanto intempestivo lo scritto 19/21 ottobre 2016 di X. La stessa Commissione ha tuttavia ritenuto di poter «sanare» la mancanza di decisione formale sul trattamento ambulatoriale coattivo durante l’udienza conciliativa avvenuta il 7 novembre 2016 e di riconoscere quale decisione quanto verbalizzato dalla dr.ssa … in sede di udienza e quale ricorso l’«opposizione», formulata durante la medesima udienza, da parte di X.          
Detto modo di procedere non può tuttavia essere condiviso da questa Camera e va censurato. In nessun modo la presa di posizione della dr.ssa … – verbalizzata durante l’udienza conciliativa – può infatti essere considerata una decisione formale, che, ai sensi dell’art. 21 LASP doveva essere motivata, corredata dal piano terapeutico e pure «fare esplicito riferimento alla possibilità di ricorso (art. 50 segg.), indicando termine e autorità». Nemmeno risulta dal verbale della suddetta udienza una presa di posizione chiara della specialista relativamente all’assunzione di Haldol. Essa ha infatti enunciato «la possibilità di procedere alla terapia modificando il neurolettico ancorché mantenendo la somministrazione depôt» (cfr. verbale udienza 7 novembre 2016 pag. 4). Peraltro, neppure appare che ad X. sia stata chiarita l’ipotesi che, mediante la suddetta verbalizzazione delle dichiarazioni del medico, venisse emanata seduta stante una decisione e che le fosse assegnato un termine per ricorrere. Il testo agli atti datato 7 novembre 2016 e redatto dall’interessata (interpretato dalla Commissione giuridica LASP come «opposizione» o «ricorso») sembra del resto a questo giudice un promemoria della paziente piuttosto che un formale ricorso. Va peraltro evidenziato che il testo in questione è scritto in colore rosso mentre la data e la firma sono in blu, ciò che fa presupporre una completazione in un secondo tempo. In definitiva quindi, nel caso in esame, manca sia una decisione formale che la chiara volontà del medico di decidere la somministrazione del farmaco, come pure non vi è un vero e proprio ricorso della paziente. La conclusione della Commissione giuridica LASP di «accertare la liceità» del trattamento deciso l’8 febbraio 2016 (peraltro non più in vigore formalmente, vista la decisione 6 settembre 2016 che modificava la somministrazione prevedendola per via orale) e di ritenere che esso fosse «riconfermato in data 7 novembre 2016» è quindi da censurare.
La Commissione giuridica LASP avrebbe, in vero, dovuto dichiarare irricevibile – nel dispositivo della decisione e non esclusivamente nei considerandi – il «ricorso» del 19 ottobre 2016 perché intempestivo e unicamente invitare il medico a rispettare le forme prescritte dalla legge a tutela dei diritti del paziente in materia di trattamenti ambulatoriali coattivi nella misura in cui intendeva discostarsi dall’ultima decisione – valida – formalizzata per il trattamento (decisione 6 settembre 2016 con la quale aveva ordinato un nuovo trattamento ambulatoriale coattivo (TAC) ai sensi dell’art. 20 cpv. 2 LASP per la somministrazione di Haldol compresse «x bocca», con «un esame ematico dopo 15 giorni, poi 1 al mese: dosaggio Haldol»). 
Nella presente fattispecie, la Commissione giuridica LASP non era infatti legittimata a decidere su un eventuale «ricorso» presentato durante l’udienza conciliativa del 7 novembre 2016 a seguito della presa di posizione della dr.ssa … o ordinarlo di sua sponte per il periodo successivo al ricovero. La legge non assegna infatti alla Commissione giuridica LASP la competenza di decidere essa stessa, quale prima istanza decisionale, trattamenti ambulatoriali coatti (o modifiche di tali trattamenti). Secondo l’art. 20 cpv. 2 LASP dette decisioni sono infatti riservate al Direttore del settore o allo psichiatra curante. Il ricorso alla Commissione giuridica LASP presuppone per legge l’esistenza di una decisione od un’omissione comportante la privazione o una limitazione della libertà del­l’utente (art. 50 cpv. 2 LASP). Alla carenza di una decisione impugnabile da adottare nel contesto di un iter procedurale chiaramente prescritto dalla legge, la Commissione giuridica LASP non può supplire con una finzione (cfr. sentenza CDP del 20 giugno 2016, inc. CDP n. 9.2016.94 [N.d.R. pubbl. supra in questa RtiD, n. 7c], consid. 4.4 con riferimenti). La procedura adottata è quindi nuovamente da censurare.

5.  Alla luce di quanto sopra, il ricorso di X. va accolto e la decisione 8 novembre 2016 della Commissione giuridica LASP va annullata, con l’invito alla medesima Commissione di rispettare la procedura e di imporre ai medici curanti il rispetto delle formalità previste dalle norme cantonali (LASP) per il trattamento ambulatoriale coattivo. 
Non si prelevano spese e tasse di giustizia (art. 50 cpv 2 LASP) e non si assegnano ripetibili.

6.  Come già evidenziato nella citata decisione della scrivente Camera, del 20 giugno 2016 (cfr. inc. CDP n. 9.2016.94), ripetuti vizi procedurali sono riconducibili, tra l’altro, al mancato adattamento delle norme cantonali all’assetto giuridico federale e – per quanto qui concerne – ad una migliore definizione delle formalità da seguire per il trattamento ambulatoriale coattivo, di competenza esclusivamente cantonale a norma dell’art. 437 CC.      
La libertà lasciata ai Cantoni nel regolamentare le misure ambulatoriali è ampia (Steinauer/Fountulakis, Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, Berna 2014, n. 1415a con riferimenti, pag. 622). A parte i principi generali di sussidiarietà e proporzionalità, il Codice civile non impone regole in relazione alle condizioni per ordinare un trattamento ambulatoriale, alla scelta di tale misura e ai suoi limiti temporali (Steinauer/Fountulakis, op. cit., n. 1415 a con riferimenti, pag. 623). L’adozione da parte dei Cantoni di basi legali formali chiare e il rispetto delle garanzie procedurali fondamentali sono tuttavia raccomandati dalla dottrina (cfr. sopra consid. 3).        
Si rileva che, a differenza del Canton Ticino – dove l’unica base legale per il trattamento ambulatoriale coattivo è costituita dalla stringata norma di cui all’art. 20 cpv. 2 LASP (precedente alla riforma federale in vigore dal 1° gennaio 2013) – altri Cantoni hanno regolamentato la durata del trattamento, che può per esempio protrarsi fino a due anni e può essere pure prolungabile oltre tale durata. Inoltre, alcuni Cantoni [Friborgo (art. 26 LPEA/FR), Neuchâtel (art. 33 cpv. 1 LAPEA/NE), Vallese (art. 61 cpv. 2 e 62 LACCS/VS), Argovia (§ 67n EG ZGB), Berna (art. 33 LPEA/BE)] hanno affidato la competenza di ordinare le misure ambulatoriali all’Autorità di protezione, segnatamente in caso di problematiche legate alle dipendenze (Steinauer/Fountulakis, op. cit., n. 1415 b con riferimenti, pag. 623). Alcuni di essi hanno anche previsto l’onere per i servizi preposti all’esecuzione della misura o per uno specifico curatore (di protezione) di informare regolarmente l’Autorità di protezione sul rispetto di tale misura da parte dell’interessato (art. 61 cpv. 4 LACCS/VS e 33 cpv. 3 LPEA/BE).
A proposito dei requisiti per ammettere il trattamento ambulatoriale coattivo, la dottrina non è unanime: solo una parte ritiene che andrebbe ordinato alle condizioni dell’art. 434 CC – relativo al trattamento in assenza di consenso nell’ambito di un ricovero – (cfr. Steinauer/Fountulakis, op. cit., n. 1415 b nota n. 152).
A mente di questa Camera, la revisione della legge cantonale (LASP) dovrà risolvere importanti questioni, l’attuale normativa non rispondendo più ai bisogni dettati dal diritto federale. La fattispecie ora in esame evidenzia in particolare la necessità di regolamentare in modo più ampio e chiaro le condizioni per il trattamento ambulatoriale coattivo, definendone, tra l’altro, la sua durata, l’esigenza di confermarlo a scadenze regolari o modificarlo, ad esempio, a seguito di un nuovo ricovero a scopo di assistenza che ne ha di fatto rivelato l’inefficacia, come pure le esigenze legali e formali che vanno rispettate a tutela del paziente.
Alla crescita in giudicato la decisione sarà di conseguenza trasmessa, in forma anonimizzata, al Consiglio di Stato con l’invito a proporre senza indugio le revisioni di legge che si impongono.